FICHE D'ADHÉSION
D'INSCRIPTION
ET AUTORISATION DE SOINS

C.D.G.L.
52 rue Baraban - Lyon 3
Agrément JS n° 69-87.521

J'adhère au C.D.G.L., Centre de Danse sur Glace de Lyon, en qualité de membre associé. Cette adhésion me permet de participer aux activités organisées par le CDGL. Je m'engage à respecter les statuts et le règlement intérieur qui le définissent.

JE M'INSCRIS AU STAGE DE JUILLET 2002 pour une durée de :

Durée :

1 semaine=

2 semaines=

3 semaines=

4 semaines=

Stage Danses Imposées

166 €

297 €

425 €

550 €

Stage Libre

166 €

297 €

425 €

550 €

Stage Imposées + Libre

255 €

478 €

694 €

910 €

* Les tarifs ci-dessus ne comprennent pas les cours avec Natalia Bestemianova et Andrei Bukin. Pour plus d'informations à ce sujet, se renseigner auprès des entraineurs.
 Doriane : 06 84 23 94 51 ; Muriel : 06 15 67 58 42

Entourer la case choisie.

DATES CHOISIES :

1 au 15

8 au 12

15 au 19

22 au 26

NOM DE L'ADHÉRENT :
Date et lieu de naissance :
ADRESSE :

CLUB :

DERNIER NIVEAU ACQUIS ET DATE D'OBTENTION :

PRÉNOM :



N° de licence :

SI L'ADHÉRENT EST MINEUR :

NOM DU REPRÉSENTANT LÉGAL :
ADRESSE (si différente ) :
PROFESSION :
N° tél. Domicile :
N° tél. Portable :
N° SÉCURITÉ SOCIALE :
DATE du dernier RAPPEL ANTITÉTANIQUE :

PRÉNOM :


N°tél. Travail :

J'autorise les responsables du CDGL, à faire pratiquer sur mon enfant ou sur moi-même ; en cas d'urgence, tous soins, toute hospitalisation ou opération chirurgicale nécéssaires.

RECOMMANDATIONS PARTICULIÈRES (Allergies,...) :

Je m'engage à régler, en espèces ou par chèques :
Si chèques : Pour la glace : chèques à l'ordre du CDGL
                     Pour les entraineurs : chèques à l'odre de Mme Bontemps.

SIGNATURE de l'adhérent :

SIGNATURE du représentant légal :